青城企画　内科認定医試験対策・過去問

【問題】２０歳代の女性患者。腹痛を主訴として来院。Mcburney点に圧痛を認めた。まず次に行うべき検査は何か？

【選択肢】

(a)採血

(b)腹部単純CT

(c)腹部エコー

(d)腹部MRI

(e)血管造影検査

【答え】c?

【コメント】s/o虫垂炎、r/o婦人科疾患ということで。

腹部CTはあえて「単純CT」とあったような気がします、、、エコーの力量によるとおもいますが、試験なのでシンプルにに考えるとやっぱりエコーかなあ、と思いました。

実際は、身体所見をとって、採血して結果待ちながら腹部エコーやって、炎症反応の有無を確認して、放射線科に依頼しつつ（可能なら）CTに出して、、、みたいな順番になるのでしょうか。

それ以外は捨て選択肢だったと思います。ちなみに、「妊娠反応」という選択肢はなかったと思います。

このような事で、実際の臨床では悩むところはないとおもいます。でも、こうやって試験問題にされるといかにも難しくなってしまうところが試験たる所以なのかなーとか考えます。

【問題】５０歳代の男性。腹痛を主訴に受診。レントゲン上（多分）大腸の鏡面像を認めた。次に行うべき検査は何か？

【選択肢】

(a)小腸造影

(b)大腸内視鏡

(c)ガリウムシンチ

(d)注腸造影

(e)血管造影

【答え】？小腸閉塞ならa、大腸ならbかd

【コメント】大腸閉塞であれば、注腸造影あるいは大腸内視鏡により閉塞の部位、原因疾患が診断がつきます。画像的には大腸閉塞だったと思いましたが、すると正解がしぼれないです。小腸閉塞であれば小腸造影が唯一の正解となります、、、。

言い訳ではありませんが、画像がイケテナイため、はっきりと診断がつかないとき、選択肢からみて正解が考察できることがありますね～　的な問題でした。

もっとも、私はもっと卑怯でした。未熟でした。イレウスで大腸内視鏡とかなんだか「禁忌」の香りがしたので（はっきりと「これが正しい！」と断定できなかったので）、間違いとわかった上で(c)ガリウムシンチを選択しました。

試験だから、仕方ない、、、ですよね。

【問題】病理所見一発問題。

（膜性腎症の腎糸球体基底膜びまん性肥厚の所見を見せて）この病理組織の特徴として合致するものを選択せよ。光顕所見で見えるものは何か。２つ選択。

【選択肢】

(a)electron dense deposit

(b)糸球体係蹄の肥厚

(c)巣状分節状の硬化像

(d)wire loop

(e)spike

【答え】b,e

【コメント】選択肢は相当にmodifyしてます。膜性腎症なら(a)のelectron dense depositも正解じゃないか、と突っ込みたくなりますが、わざわざ「光顕所見で見えるものは何？」とあります。だから、bとeが正解、といった感じ。

実際にこのようなレベルの低い引っ掛けだったかどうかは覚えていませんが、似たような匂いを感じる問題でした。

そしてやっぱり、腎臓って色々と出題されていましたね。超重点分野です。

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【問題】意識障害、異常行動、夜間の失禁を伴った６０－７０歳代の男性。血糖測定にて３０台。考えうる疾患はどれ？

【選択肢】

(a)インスリノーマ

(b)ACTH欠損症

(c)糖原病

(d)vonGirgle

(e)？

【答え】(a)

【コメント】年齢から判断して、a インスリノーマといったところでしょうか。

eの選択肢がどのようなものであったか覚えてないのですが、これも年齢相応のそれらしい選択肢だったような気がしてます。

ただ、それほど極端には周りの受験生の間で話題にはなってなかったと思いますので、そういう点からは比較的まともな問題だったのかもしれません。

【問題】夫婦そろって夕方に仕出しの弁当を食べた。両人共に同日の夜１０時急に腹痛・下痢をきたした。原因は何？

【選択肢】

(a)腸炎ビブリオ

(b)ノロウイルス

(c)病原性大腸菌

(d)黄色ﾌﾞﾄﾞｳ球菌

(e)サルモネラ

【答え】ｄ

【コメント】成人、同一食品摂食者内で集積、発症がとても早く３時間程度、と明らかに黄色ブドウ球菌食中毒と思われました。

この、食中毒の潜伏期間については過去に結構頻出しています。

【問題】70-80才台の男性。意識障害を主訴として来院した。呼吸循環は安定。最も考えにくく、鑑別から除外しうる疾患はなにか？

【選択肢】

(a)統合失調症

(b)急性薬物中毒

(c)低血糖

(d)脳幹出血

(e)（捨て選択肢）

【答え】？

【コメント】２３回認定医試験の最後の最後、に出題された問題でした。最後のほうは必修問題的だったので比較的スムーズに進んだのですが、最後になってやられました。

ｄの脳肝出血が考えにくく除外しうるものと考えましたが、諸説あるようです。もしかしたら、問題自体を読み誤ってきたのかもしれません。

完全攻略ちょっとハイレベルな頭部疾患のMRI診断

ちょっとハイレベルという控えめな言い方が気に入って購入しました。内容豊富でたくさんの写真が収録されているので楽しいです。

【問題】胃内視鏡にて直径２cmの腫瘤を認めた（胃癌にも粘膜下腫瘍にも見える内視鏡画像が呈示されている）。とるべき治療法は？

【選択肢】

(a)EMR

(b)外科治療

(c)経過観察

(d)化学療法

(e)PPI

【答え】？

【コメント】Controversial な問題だった。隆起性病変は2cmと明示されていたと思う。写真で見る形状はなだらかな隆起病変で、表面は健常粘膜で覆われていて、ちょっと潰瘍形成を伴っていて、、、と胃癌というよりはGISTみたいな写真だったと思います。

ただ、わからんです。写真だけみても。しかも、経過観察で良いか、EMRで病理を見るか、など悩ましいですな。確定してないんだからまずそこを目指して、ということだったのでしょうか。

GIST診療ガイドライン

↑↑最近発売になったんですね。お隣の消化器内科の先生の本棚に早くはいらないかな～。

【問題】５０歳代の男性。胸痛精査にてトレッドミルを施行していたところ胸痛を訴えて心電図変化を示した（V3-5あたりにDS typeのST低下）。とるべき対応は？

【選択肢】

(a)バイタルをとる

(b)冠動脈造影検査

(c)MDCTによる冠動脈評価

(d)しばらく休んでからトレッドミル検査再開する

(e)ニトロ舌下

【答え】a,e

【コメント】次にまともな選択肢は冠動脈造影もしくは冠動脈評価というところでしょうが、「まず」とあるのでバイタルとニトロ投与で心電図変化もみて。

必修問題プラス禁忌肢の問題。さすがにdは選べないなーっと思った次第です。友人は「冠動脈造影しなきゃわからないだろー」とか言ってましたが、そんなに高度なことは聞かれてません、この問題は。

単純にバイタルと次の一手だけを考えればよいと思いました。

冠動脈疾患とMDCT―64列MDCTによる新たな診断の幕開け

↑↑へえーっ、そんなことも出来るんだ。じゃ、診断カテはますますもって必要なくなるじゃん。インターベンションをする、ごく限られた人間がいればいいじゃん。と思いました。

【問題】２３才女性　3週間前からの浮腫、BP170/100 尿蛋白6g/day、尿潜血多数/視野　採血上は軽度補体低下ぐらい。診断に必要な検査は？２つ選択。

【選択肢】

(a)ASO

(b)CRP

(c)抗核抗体

(d)IgA

(e)（捨て選択肢）

【答え】？さあ。

【コメント】内科学会雑誌 第９７巻 第３号・平成２０年３月１０日のｐ１４７ １９にちょっと同じような問題が掲載されてます。ただ、この問題はまた別のものであると思います。内科認定医試験における腎臓の割合って結構大きく、一般問題・臨床問題でいろいろなことを問われてます。

この問題について、、、

1.ネフローゼだろう。2.比較的急な経過。3.若年女性。4.著明な蛋白尿と共に血尿も認める。～ことより、

＃１ 多分ループス腎炎、＃２ FGSやMPGNもありかなあ、＃３ 経過とか年齢を考えるとIgA 腎症とかAGNみたいな。

といったところで、結局なんだろうなーといった問題でした。分かる人には余裕の問題だったかもしれませんが、私にとっては難問でした。

CKD診療ガイド

↑↑腎臓といえば、今、CKDが熱い！！ですね。最近、透析導入数を減らさなければ日本の医療は破綻しかねない！という危機感がヒシヒシと感じられます。

また、腎臓専門医の先生方のストレスもバシバシと伝わってきます。地方だと腎臓専門医の先生方が少なくてたいへんですよねー。

【問題】17歳の若い女性。部活中に突然の心肺停止。（ｴｺｰ図にて長軸像（拡張・収縮）にてHCMを呈示）。原因疾患として最も考えられるのは？

【選択肢】

(a)Brugada症候群

(b)肥大型心筋症

(c)遺伝性QT延長症候群

(d)左室内血栓

(e)虚血性心疾患

【答え】 b

【コメント】もちろん、突然死の原因として不整脈やIHDも否定できないが、わざわざHCMのエコー図をばっちりと呈示してあり、それに合わせてbを選択しました。若年者の心臓突然死の原因として最近ホットな話題かと。

肥大型心筋症ハンドブック

↑↑↑突然死の危険性が大きい患者を見逃すことなきよう、というお言葉は重いですね。

【問題】20歳代の若い女性。気管支喘息ｺﾝﾄﾛｰﾙ不良。症状は，毎日ではないが週１回以上．PEFやFEV1は日内変動のみ20－30％と軽度増加している。

【選択肢】

(a)ロイコトリエン拮抗薬

(b)吸入ｽﾃﾛｲﾄﾞの増量

(c)LABA

(d)PSL内服

(e)酸素吸入

【答え】b,cかなあ。

【コメント】問題文では「症状は，毎日ではないが週１回以上．PEFやFEV1は日内変動のみ20－30％と軽度増加」と軽症持続型を示していたと思う。妊娠しているかどうかは明記なかったが妊娠可能な女性と考えればBDP増量とLABAが 正解っぽい。アレルギー学会が抗LT薬を好むので抗LTも可能性ありかも？

喘息予防・管理ガイドライン〈2006〉

【問題】造船所に長く仕事をしてきた男性。（胸部レントゲン写真呈示。石灰化胸膜ﾌﾟラークが写っていたらしい）。診断は？

【選択肢】

(a)珪肺

(b)農夫肺

(c)石綿肺

(d)溶接工肺（酸化鉄肺）

(e)ベリリウム肺

【答え】(c)？(d)？

【コメント】石綿肺に特徴的とされる微細顆粒状陰影、胸膜肥厚、石灰化をばっちりとレントゲン写真で読んだ！　やっぱり石綿肺だよ。古い造船所だし、アスベスト、バリバリ使われていたんだよ、やっぱり。という受験生もいました。

ただ、造船業といえば溶接、といえば溶接工肺の塊状影（器質化肺炎）を見ていた可能性は、、、ないですかね。分からなかったですね。

やっぱり、問題用紙の胸部レントゲン写真はpoorですから、診断なんて厳しいデスよ。

【問題】比較的若い男性（中年女性だっけ？）が意識障害をきたして受診した。頭部CT上所見はなかった。髄膜刺激症状を認めた。診断は？

【選択肢】

(a)髄膜腫

(b)腫瘍

(c)脳炎

(d)髄膜炎

(e)くも膜下出血

【答え】(d)>(c)　？

【コメント】素直に髄膜炎？意識障害で脳炎？

過去問では脳炎（ヘルペス脳炎）が圧倒的に優位（頻出）。CT上所見がないとされているが、実際の臨床ではminor leak（SAHの）も考慮するといったところでしょうか。

【問題】心臓ペースメーカー植込後の高齢男性。意識障害にて今回救急搬送された。次に行うべき検査として適切なのはどれか？

【選択肢】

(a)胸部レントゲン

(b)頭部MRI

(c)長谷川式簡易痴呆ｽｹｰﾙ

(d)腹部エコー

(e)頭部CT

【答え】消去法で(e)

【コメント】明らかな禁忌問題です。明らかです。明らかに地雷、見えてます。しかし、心電図という選択肢はなかったと思います。ペースメーカー入れてる高齢者の意識障害だったらまず心電図でpacing failureを確認だろっ！と怒らないでください。

要は、MRIだけを選ばなければ良いのですから。MRIさえ選ばなければCTやってもいいんです。長谷川やってもいいんです。

これ、しっかり踏んだ受験生の成績表には「禁忌１」とか書かれてますかね。

昔「禁忌 Kids（キンキ　キッヅ）」という本、ありましたねー。懐かしいですねー。

【問題】肝臓のDynamic CT所見。診断は？

【選択肢】

(a)肝細胞癌

(b)転移性肝癌

(c)肝血管腫

(d)肝嚢胞

(e)（捨て選択肢）

【答え】(c)

【コメント】一応、単純CT像で辺縁明瞭な低吸収域腫瘤。早期相でperipheral　enhancement、2分後filling　in、10分後にprolonged　enhancementのパターンで肝血管腫。実際の試験ではlow→high→lowでHCCを見せていたかもしれません。

いずれにせよ、Dynamic CTでのHCCとhemangiomaの鑑別が出来ますか？という問題だったと思います。

肝臓総合画像診断テキスト

【問題】１週間前に頭部打撲した老人。意識清明であったが、昨日頃より意識障害を主訴に来院した。頭部MRI写真呈示（両側三日月型血腫）。診断は？

【選択肢】

(a)急性硬膜下血腫

(b)慢性硬膜下血腫

(c)脳内血腫

(d)脳挫傷

(e)硬膜外血腫

【答え】b

【コメント】「レンズ型」ではなく「三日月型」の両側血腫の写真だったと思います。contreとcoupを見ていたのだと思います。実際の試験で急性、慢性を問われたかどうかは良く覚えてませんが、上のようにしました。１週間で、遅発性、、、ということで。

【問題】中年女性が主に起床時に数分持続する回転性のめまいを訴えた。めまいは数分後自然消失し、随伴症状はない。診断は何か？

【選択肢】

(a)良性発作性頭位めまい症

(b)メニエール病

(c)聴神経腫瘍

(d)特発性難聴

(e)くも膜下出血

【答え】(a)ですよね。

【コメント】あきらかに良性発作性頭位めまい症。と思う。シンプルすぎで怖かったです。もしかして何か見逃してますか？みたいな。

クセモノの問題の中に、こんなのが混じってると逆に戸惑います。

【問題】（前縦隔胸骨後面に位置する腫瘍の画像を見せて）「診断確定」のために必要な検査は何か？２つ選べ。

【選択肢】

(a)PET

(b)気管支鏡

(c)外科的開胸

(d)VATS

(e)CTガイド下生検

【答え】？

【コメント】縦隔か肺外病変でしたよね。いや、さすがに肺外にありそうだし、気管支鏡では明らかにありえないし, 胸骨後面に隠れるようにして張り付いているのでCTガイド下生検するにも胸骨と肺が邪魔。いくらガイド下といっても当たらないよねー、という位置。

「確定診断はどれか」だから、開胸して組織取って来る？もしくはVATSで組織診断確定する、かなあと思いました。いずれにせよ、controversialな一題だったと思います。さすが、ここら辺は内科認定医試験！

この本を読めば肺癌のすべてが分かる、、、かもしれない。

【問題】２０－３０才台の若年女性が脳梗塞と診断された。以下の検査項目のうち、異常値を示す可能性がたかいのはどれか？２つ選択。

【選択肢】

(a)抗カルジオリピン抗体

(b)プロテインC

(c)ループスアンチコアグラント

(d)出血傾向

(e)RF

【答え】(a)と(c)

【コメント】

抗リン脂質抗体症候群でしょ、ということで抗カルジオリピン抗体とループスアンチコアグラント。血小板減少するけど出血傾向は示さないことが多いらしいので(d)は△

ママになりたい・・・/たまご日記

上）同症に罹患されるも、治療→出産を遂げた間下このみさん（女優・写真家）の”いのちの記録”

抗リン脂質抗体症候群

上）普通の教科書。２００１年発売。若干古いですかね。

【問題】HIV感染者の発熱、上腹部痛を主訴に来院。（腹部CTにて内部に低吸収域をもつ単発性の大嚢胞性病変を見せて）、適切な治療はどれか？２つ選択。

【選択肢】

(a)抗生物質

(b)経皮的ドレナージ

(c)外科的ドレナージ

(d)メトロニダゾール

(e)（捨て選択肢）

【答え】(b)と(d)

【コメント】細菌性肝膿瘍というよりはアメーバ性肝膿瘍を強く疑う。まずチョコレート膿を吸引排膿（経皮的ドレナージは外科的ドレナージと同等の成績があり、治療の第一選択。）、同時にメトロニダゾール（フラジールⓇ厚生労働科学研究費研究班より無償で提供されるらしい）を併用する。

Year Noteにも↑この本（消化器疾患ガイドライン　色々なガイドラインが掲載されていて便利です）にもそんな感じで載っていますが、一方で、「肝膿瘍に対するドレナージは巨大な病巣で急速な減圧を必要とする場合など以外は行わない」といった事を耳にしたようなことがある気がするんですが、気のせいですよね。多分。

【問題】COPD急性増悪した患者様。O2、CO2の逆転を派手におこし、アシデミアも呈している。治療は？３つ選択。

【選択肢】

(a)抗菌薬

(b)５L酸素投与

(c)利尿薬

(d)NIPPV

(e)呼吸器リハビリ

【答え】まずすべきなのは(a)(c)(d)といったところでしょうか。問題文にNIPPVを導入できるかどうかの条件(意識とか、認知症の有無とか）が明示されていなかったと思いますが、明らかに無難な線を選んで。

認定医試験って、問題文に情報が少なすぎなんだよなー（呈示されている情報が粗くて）、ってよく悩みました。消去法にて選んでいくしかないことも多いですよね。

【コメント】

COPD frontier (Vol.5No.1(2006February))

↑COPD Frontier使えます！！。とてもコンパクトに身体所見から治療、リハビリまで網羅してます。専門的な先生方には物足りないでしょうが、個人的にはさらっと復習するのにちょうどいいと思いました。毎年発行されて同じような内容なのでしょうかね。