青城企画　内科認定医試験対策・過去問

【問題】第Ⅳ期膵癌の治療。正しいのはどれか？

【選択肢】

(a)ジェムザールの全身投与

(b)放射線療法

(c)腫瘍切除術

(d)化学放射線療法

(e)BSC

【答え】d?

【コメント】与えられた情報が少なすぎる問題と記憶しています。ⅣaかⅣbかの呈示もなかったと思います。Ⅳaだったら切除→化学療法、遠隔転移しているⅣbだったらゲムシタビン、といったところになるのでしょうか。

少なくとも外科的に切除が可能かどうかについては情報が少なすぎて、内科的治療戦略の中で選択せざるを得ない問題だったと記憶しています。

出題者の意図を汲んであげてくださいね、という雰囲気が満々の問題だったと思います。多分、これは意外に正解率が低かったろうな、と思います。

科学的根拠に基づく膵癌診療ガイドライン (2006年版)

【問題】正しい降圧目標は？二つ選択。

【選択肢】

(a)前期高齢者　140/90 mmHg

(b)後期高齢者 150/90 mmHg

(c)高校生 130/75 mmHg

(d)糖尿病患者 125/80 mmHg

(e)糖尿病腎不全Ⅳ期 125/80 mmHg

【答え】aとc

【コメント】高血圧ガイドライン２００４などに基づいて。後期高齢者も140/90 mmHg。糖尿病患者130/80mmHg 、糖尿病腎不全Ⅳ期 患者共に125/75 mmHg～と思います、、、。

元々の問題を結構脚色してありますが、大体こんな感じでした。

これ、難問です。↑の数値も間違ってるかもしれません。要するに、これだけ細かいことを聞いてくることがあります、ってことです。可塑性を失いつつあるわが脳細胞にはおよびもしない類の問題でした。

【問題】TTPの治療を選択せよ。

【選択肢】

(a)血小板輸血

(b)血漿交換

(c)造血幹細胞移植

(d)抗生剤投与

(e)骨髄移植

【答え】b

【コメント】選ぶなら明らかに血漿交換ですよね。血小板投与は禁忌ですが、試験でこれを選択してしまった方が「禁忌肢踏んだ！」とされたかどうかは分かりません。

【問題】夜間休日などすみやかに検査室へ提出できない場合の髄液の保存方法は？

【答え】【コメント】

髄液は4℃で保存する、という選択肢を含んだ問題がありました。休日夜間などで検査提出ができない場合、髄液は冷蔵保存する。

一方で、髄膜炎菌は低温では死滅しやすいため（出来れば必要な栄養成分・サプリメントを補給して）血液培養ボトルに入れ、血液培養と同様の方法で検査室に提出する

・・・といった点が選択肢となっていたと思います。

記憶が定かではありませんが、これは腰椎穿刺手技についての一般問題の選択肢の一部であったかもしれません。

神経内科 検査・処置マニュアル

↑↑髄液採取だけでなく、神経内科が関わる多くの検査を網羅しています。

【問題】鉄欠乏性貧血の治療として正しいのはどれか？

【選択肢】

(a)経口鉄剤を使用して貧血が改善したら中止する

(b)経口鉄剤を使用して貧血改善後3-4ヶ月したら中止する

(c)点滴鉄剤を使用して貧血が改善したら中止する。

(d)点滴鉄剤を使用して週１回の投与を行う

(e)経過観察する

【答え】ｂ

【コメント】一番近いのはｂかと。

安全性・経済性の面から鉄剤は経口投与が原則である．輸血は極力避けるべきで，心循環系に重大な支障が発生した場合などに限られる、、、でよろしいかと。

鉄欠乏・鉄欠乏性貧血の予防と治療のための指針

日本鉄バイオサイエンス学会　http://jbis.sub.jp/

うーん、ちょっとマニアック、、、　

鉄って、相当奥深いものですなー

【問題】高コレステロール血症の治療として適切なものはどれか？２つ選択。

【選択肢】

(a)総カロリー制限

(b)飽和脂肪酸制限

(c)蛋白質制限食

(d)タウリン･リジン摂取制限

(e)禁酒

【答え】a,b

【コメント】高脂血症には、総カロリー制限、コレステロール制限（300mg以下）、動物性脂肪を植物性脂肪に置換するとか。

植物油や魚油中に多い多価不飽和脂肪酸を多めに摂取（飽和脂肪酸を制限）。

魚介類やダイズのタウリン・リジンなどのLDL低下作用を持つ蛋白を摂取、アルコールは少量ならHDLを増加させるらしい。

【問題】胆道疾患にて上昇する酵素を１つ選べ

【選択肢】

(a)ALP

(b)ALT

(c)LDH

(d)Alb

(e)ChE

【答え】a

【コメント】「胆道疾患」と書いてあったように記憶してます。実際は「胆汁うっ滞」を反映するマーカーはどれか？と聞いてくれたら親切だったのに、です。

肝内胆管癌―基礎から臨床まで

そのおかげで諸説入り乱れたこともあったかも？しれません。認定内科試験にあまり親切さ、問題としての分かりやすさを求めたらいけないのかも知れませんね。

【問題】適切な医療面接のとるべき方法はどれか？１選択。

【選択肢】

(a)解釈的態度

(b)評価的態度

(c)調査的態度

(d)共感的態度

(e)パターナリズム

【答え】ｄ？

【コメント】かろうじて覚えているｄの選択肢以外はオリジナル（のはずです）。ほとんどの１つまともなものを選ぶとしたらｄの「共感的態度」でしょうか。

でもそれ以外の選択肢も決して悪くはなく、必要なんだよねーと感じました。内科一般総論ということでこのような問題を作ったものと思いますが、国家試験みたいに出題者の意図を十分汲み取ってあげる必要があるなあ、と思いました。

意図を汲み取ってあげて、「うんうん、まずは患者様に共感することが第一だよね」と答えてあげればOKみたいな。ここら辺がペーパー試験らしいところですね。

↑↑「研修医やレジデントを対象に書かれていると思われますが，中堅医師にとっても大いに参考になると思われます」とのこと。病歴要約のいい教科書がないものかと探していたら目に付きました。

学会発表もしないと専門医になれないですからね。何か良いネタが転がっていないものか、、、。

【問題】成人の突然死の原因として最も多いのはどれか？

【選択肢】

(a)肥大型心筋症

(b)Brugada

(c)心房細動

(d)虚血性心疾患

(e)僧帽弁狭窄症

【答え】ｄですかね。

【コメント】記憶によれば選択肢に心室細動はなかったと思います。もし(f)心室細動があったらとても悩んだと思います。

というか、答えに至らなかったと思います。

私、最初はBrugadaとかになびいたのですが、成人であることより、基礎疾患としてはやっぱり虚血性心疾患が一番ありえるのかなあと思いました。

【問題】感染性心内膜炎をきたしにくい疾患は何か？

【選択肢】

(a)動脈管開存

(b)ASD

(c)MR

(d)AR

(e)人工弁置換術後

【答え】ｂ

【コメント】感染性心内膜炎の原因菌は何か（急性とか亜急性とかに分けて）？などと結構今まで問われています。

今回は、原因と「なりにくい」のはどれ？という問われ方をしてます。この問題に限らず、他の問題でも、「～ではないのはどれ」といった陰性所見を聞いてくる問題が目立ったと思います。

心臓超音波テキスト

↑心エコーをマスターするために。スタンダードな教科書です。

【問題】慢性膵炎について正しい記述はどれか？

【選択肢】

(a)進行すると腹痛が増強する

(b)自己免疫性膵炎は若年女性に好発する

(c)chest-knee positionで増悪する

(d)自己抗体が診断に有効である

(e)BT-PABA排泄率上昇する

【答え】ｄ

【コメント】過去問にも結構出てます。腹痛が必ずしも病勢を反映しなく、自己免疫性膵炎は高齢男性に好発し、chest-knee positionで軽減し、尿中PABA排泄率が低下する。

BT-PABAは今回が初めてかもしれない。

エビデンスに基づいた急性膵炎の診療ガイドライン

↑↑ エビデンスとか、ガイドラインという言葉にめっぽう弱い私です。

【問題】Child-Pugh分類にない項目はどれか？

【選択肢】

(a)腹水

(b)栄養状態

(c)脳症

(d)総ﾋﾞﾘﾙﾋﾞﾝ

(e)アルブミン

【答え】b

【コメント】栄養状態って、、、

会場で「栄養状態→アルブミンって思ったんだよ」と話ししていた方がいました。うーん、それは難しいよねー。というか、すると答えがなくなるなーと思いました。

慢性肝炎の治療ガイド 2008 (2008)

【問題】日本のメタボリックシンドローム診断基準にて必須なものはどれか？

【選択肢】

(a)腹部脂肪

(b)TG（150mg/dl以上）

(c)HDL（40mg/dl未満）

(d)血圧（上130mmHg以上　下85mmHg以上）

(e)血糖（空腹時血糖110mg/dl以上）

【答え】a

【コメント】「腹囲」とかではなく「腹部脂肪」とあえて書いてあったと思います。そこで「むー？」となりましたが、まず腹囲をみて、あとは「３つ（脂肪、血圧、血糖）のうち２つ以上該当したら」診断、でいいんですよね。

他の問題でも散見されましたが、微妙に言葉が変えてあるせいでとても悩まされることがあります。

糖尿病食事療法のための食品交換表　第6版

↑↑わたしの友人はこれを使ってダイエット成功してました。あなたもいかが？

【問題】心電図の電極のつけ方について正しいのはどれか？

【選択肢】

(a)V1は第３肋間胸骨右縁である

(b)V2はV1とV3の中点である

(c)V6は第５肋間後腋窩線上である

(d)V5は第５肋間前腋窩線上である

(e)V5はV4とV6の中点である

【答え】dとe

【コメント】これは必修問題系。ただ、くどいというか、面倒というか、後腋窩線とか前腋窩線とか忘れたよー！！というか、後腋窩線上ってなんでやねーん！！　みたいな。

出題者にしてみれば「心電図のつけ方なんて、基礎の基礎です。これは必修の問題です」ということになるんでしょうが。単純な問題だけど言葉を変に操作することによって分かりづらくさせているような、そんな印象を受ける問題でした。というか、そういうのばっかりでした。

右脳で覚える12誘導心電図―9つのチェック・ポイントで読み解く心電図 (できるナース・ブック)

右脳で覚える心電図ってなんでしょか？

興味あります。とても興味あります。だれか代わりに買ってみてほしいです。飽きたら欲しいです。

【問題】妊娠者に第一に使用するべき降圧薬は？

【選択肢】

(a)ACE-I

(b)Ca拮抗薬

(c)アルファメチルドパ

(d)β拮抗薬

(e)利尿薬

【答え】c

【コメント】なにげに禁忌問題？　　（ｃ）以外は選択しようがない、アウト？　だとしたら相当アブナイ問題だったのかも。　やっぱり、妊婦は怖いですなー。

【問題】胆石溶解療法が最も有効なタイプはどれ？

【選択肢】

(a)カルシウム成分があること

(b)直径20mm以下であること

(c)３個以下であること

(d)溶血性貧血、胃全摘術後の胆石であること

(e)純ｺﾚｽﾃﾛｰﾙ結石

【答え】(e)

【コメント】ｄについて、「溶血性貧血、胃全摘術後の胆石であること」→ビリルビン系結石→溶解療法には不向き、といった三段論法的。

実際の問題でこのような選択肢はなかったと思うが、認定医試験の選択肢ってたまにこういう「くどさ（ひねりともいう？）」があります。

また、a-cについても教科書的には溶解療法にあまり適さないものとされていますが。一番OKなのは（すくないけど）コレステロール結石ということで。

胆石の謎 (悠飛社ホット・ノンフィクション―YUHISHA Best Doctor Series)

ミステリアスな胆石？ですか？

【問題】肝細胞癌にて一番特異度の高い腫瘍マーカーは？

【選択肢】

(a)AFP

(b)PIVKA-Ⅱ

(c)CA125

(d)CA１９－９

(e)DUPAN２

【答え】PIVKA-Ⅱ

【コメント】AFPとPIVKAⅡ以外は「捨て選択肢」かと。PIVKA-Ⅱの特異性はAFPより高いが感度はやや低い、とイヤーノートに書いてある。

【問題】アルツハイマー病にて初期に出現する症状は何？

【選択肢】

(a)尿失禁

(b)片麻痺

(c)記銘力低下

(d)痙攣

(e)ミオクローヌス

【答え】(c)

【コメント】最近の出来事を覚えられない、で始まることが多い。第３期にはいろいろな症状が出現する。シンプルな問題であったと思う。突っ込みどころもなし。

【問題】アルツハイマー病にて合致する所見は？２つ選択。

【選択肢】

(a)痴呆は尿失禁から始まる

(b)頭頂葉の血流低下がある

(c)視空間無視

(d)脳実質内にLDA

(e)脳の海綿状変性

【答え】b,c

【コメント】アルツハイマー病は、初期の尿失禁は稀、初期に頭頂葉の血流低下、視空間無視をきたし、脳内のLDAは血管性認知症の所見で、脳の海綿状変性はヤコブ、かと。

アルツハイマーも結構頻出だなあと思います。認定医試験でも色々な問われ方をされてます。

知っておきたい認知症の基本 (集英社新書 386I) (集英社新書 386I)

↑　認知症の入門書としてまとまった本です。今は「物忘れ外来」がはやりつつありますし、それも含めてさらっと知っておくのに便利です。

【問題】医学生の臨床実習に関して正しい記述はどれか？

【選択肢】

(a)臨床実習にあたって医療行為の一切は認められていない

(b)臨床実習開始前にあらかじめ医学生の知識・希望を確認する

(c)学生が医師としての知識・思考法・技能・態度の基本的な部分を学ぶ相手は担当の上級医である。

(d)学生は教科書文献的知識を要する。

(e)実習にあたって必須習得項目の評価はかならずしも必要ない。

【答え】やっぱり(b)だけ？

【コメント】「あらかじめ医学生の知識・希望を確認する」以外は間違い選択肢だった。Ｃも悪くはないが「ガイドライン」によると「学ぶ相手は医師看護師すべてのコメディカル、そして患者である」とある。Ｄも間違いではないが、それだけではダメかと。

一般内科の試験で医学教育も問われる時代なんですねー。

↑　↑　関係ないですが、DSで家庭の医学ですか、、、。

【問題】パーキンソンニズムをおこす可能性のある薬剤は？

【選択肢】

(a)スルピリド

(b)レボドパ

(c)ブロモクリプチン

(d)アマンタジン

(e)トリヘキシフェニジル

【答え】(a)

【コメント】薬剤性パーキンソンニズムは過去において何回も問われている項目みたいです。

【問題】アスピリン喘息にて使用を避けるべき薬剤はどれか？

【選択肢】

(a)アミノフィリン

(b)コハク酸ハイドロコルチゾン

(c)β２刺激薬

(d)エピネフリン

(e)イソフルラン

【答え】(b)ですよね。

【コメント】

↑アスピリン喘息４０－６０％でコハク酸エステルによる発作誘発、でしたっけ。

【問題】肝性脳症を悪化させる薬剤はどれか？

【選択肢】

(a)利尿剤

(b)カナマイシン

(c)ラクツロース

(d)分枝鎖アミノ酸

(e)ラクツロース水和物

【答え】(a)の利尿剤　でしょうか。

【コメント】

利尿薬投与→腹水の貯留部位の減少→腹水中のNH3が血中に移行する　ってやつですね。比較的すっきりした問題だったような記憶があります。(a)以外選びようがないというか。

【問題】

リストセチン凝集法にて異常値を認めるのは？　２つ選択。

【選択肢】

(a)Glanzmann病

(b)von Willebrand病

(c)Bernard-Soulier 症候群

(d)特発性血小板減少性紫斑病

(e)血栓性血小板減少性紫斑病

【答え】(b)と(c)

【コメント】vWBとBSSはリストセチン凝集法で異常。今まで過去問おいて比較的頻出している問題のようだ。

【問題】

心電図でQT延長をきたさない薬剤はどれか？

【選択枝】

(a)ハロペリドール

(b)ジギタリス

(c)エリスロマイシン

(d)プロカインアミド

(e)シメチジン

【答え】(b)のジギタリスでしょうか。

【コメント】今までわたしは「QT延長をきたす薬」といった観点に縛られてました。迂闊でした。逆転の思考を教えられました。実際の問題ではジギタリス以外の選択肢は違う薬だったかもしれません。はっきりとは覚えてません。

【問題】

上大静脈症候群の症状・所見として正しいのはどれ？

【選択枝】

(a)頚静脈の怒脹

(b)上行性の腹壁静脈の怒脹

(c)正常方向への腹壁静脈の怒脹

(d)奇静脈の閉塞

(e)下肢の静脈瘤

【答え】(a)

【コメント】

(c)の「正常方向」って、表在腹壁静脈の「臍より上だったか下だったか」といった記述はなかったと思います。答えとしては当たり障りのないところで(a)と。国家試験レベルと思いましたが、認定医試験特有の舌足らずさ（記述が足りないから判断しにくい）に惑わされたような記憶があります。